华南理工大学考生健康信息申报表

2021年6月8日16:11:10 发表评论 86

附件3
考生健康信息申报表
姓名:身份证号码:________
准考证号码:联系电话: 

序号 日期 健康信息 行程记录 14天内是否与确诊病例接触
是否离开过广东省 是否去过疫情高、中风险及重点地区
1 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
2 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
3 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
4 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
5 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
6 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
7 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
8 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
9 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
10 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 £否 □是;具体地点: □是 □否
11 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
12 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
13 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
14 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否
15 月 日 □正常 □异常;具体情况: □是 □否 □否 □是;具体地点: □是 □否

注: 1.考生须认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状,喘憋、呼吸急促,恶心呕吐、腹泻,心慌、胸闷,结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。
2.考生应自行打印、填写本申报表,并在接受考前检查时向考点工作人员提供。

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